※下記の項目に当てはまる項目がある方は、『医師の診断書』が必要になる場合がございます。
もし該当するものがあれば、一度ご相談ください。

• 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある方
• 現在処方箋による投薬を受けている方（避妊薬、マラリア予防薬は除く。）
• 45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上、当てはまる方
  • コレステロール値レベルが高い
  • 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる
  • 現在診療を受けている
  • 高血圧である
  • 食事療法で調整しているが糖尿病である

以前に以下の病気にかかった事がある、または現在かかっている？

• 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）または運動時に喘息が起きる、または起こったことがあった方
• 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある方
• カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる方
• 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある方
• 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある方（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）
• てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している
• 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している方
• 意識喪失や、気絶したことがある方（完全、または一時的に意識を失う）
• 乗り物酔いがよくある、または乗り物酔いが激しくある方（船酔いや車酔いなど）
• 赤痢または脱水症状で治療が必要な方
• 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある方
• 中程度の運動ができない方（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）
• 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった方
• 腰痛を繰り返し起こす方
• 腰部または背骨の手術を受けている方
• 糖尿病である、またはなったことがある方
• 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある方
• 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた方
• 心臓疾患にかかっている、またはわずらわっていた方
• 心臓発作がおきる、またはおきたことがある方
• 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている方
• 副鼻腔の手術を受けている方
• 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害の方
• 耳の病気を繰り返し起こす、または起していた方
• 出血やその他の血液障害がある、またはあった方
• ヘルニアにかかっている、またはわずらわっていたことがある方
• 潰癌、または潰癌の外科手術を受けている方
• 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている方
• 去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある方